Письменное согласие гражданина Российской Федерации 
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий
В территориальную избирательную комиссию муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________-
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка (избирательных

участков) №		.	

(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка (избирательных участков)

№ 		территориальной избирательной комиссии
	
(территориальных избирательных комиссий)	муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области	

			
(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на
Избирательную комиссию Смоленской области	,	
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)	
Территориальную избирательную комиссию муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области	
(наименование ТИК/избирательной комиссии муниципальное образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)	
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»,
областного закона «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Смоленской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«		»	«		»	19		г. Место рождения	___________	,
	
_______________________________________________________________________
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  

(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)	

Протокол
собрания избирателей

(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры в состав

(наименование избирательной комиссии)
«		»		202		года	

	
							(место проведения)	

Присутствовали		человек 	

1. Выборы председателя и секретаря собрания.	
Предложены кандидатуры  		
		
	(фамилия, имя, отчество)	

Результаты голосования:		
«За»  		
«Против»		
«Воздержались»		
		
Решение собрания:		

2. Выдвижение в состав		
	(наименование и номер избирательной комиссии)	
кандидатуры		
	(фамилия, имя, отчество)	

Результаты голосования:		
«За»  		
«Против»		
«Воздержались»		
		
Решение собрания:		

Председатель собрания:		
		
Секретарь собрания:		

Список избирателей, принявших участие в работе собрания

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте
18 лет – дата рождения)	Адрес места жительства	Подпись	
1.		

2.		

3.		

4.		

5.		

6.		

7.		

8.		

9.		

10.		

11.		

12.		

13.		

14.		

15.		

ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Письменное согласие гражданина Российской Федерации 
на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий
В территориальную избирательную комиссию муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации Сидорова Сидора Сидоровича
(фамилия, имя, отчество)
предложенного собранием избирателей по месту работы – общество с ограниченной ответственностью «Работа»
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,  Сидоров Сидор Сидорович	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка (избирательных

участков) №	00	.	

подпись		00.00.0000	
(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка (избирательных участков)

№ 	00	муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области	

подпись		00.00.0000	
(подпись)		(дата)	
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Смоленской области	,	
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)	
территориальную избирательную комиссию муниципального образования «Кардымовский район» Смоленской области	
(наименование ТИК/избирательной комиссии муниципальное образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)	
функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»,
областного закона «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Смоленской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«	00	»	«	00	»	19	00	г. Место рождения	N-ская область, г. N-ск	,	
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  
паспорт 0000 000000, выдан 00.00.0000 УФМС России по N-ской области
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы общество с ограниченной ответственностью «Работа», юрист 
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
не являюсь государственным служащим	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
не имею опыта работы в ИК/имею опыт работы в ИК: УИК № 00, секретарь (2018-2023 гг.),

образование  высшее (основное общее/среднее общее/среднее профессиональное),                      ФГБОУ «Институт», специальность – Юриспруденция, квалификация - юрист,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  000000, N-ская область, N-ский район, д. N-ская, ул. N-ская, д. 00, кв. 0
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон  0 (00000) 00-00-00, 0-000-000-00-00	,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)  

подпись		00.00.0000	
(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
подпись		00.00.0000	
(подпись)		(дата)	

Протокол
собрания избирателей
по месту работы – общество с ограниченной ответственностью «Работа»
(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры в состав
участковой избирательной комиссии избирательного участка № 0
(наименование избирательной комиссии)
«	00	»	марта	202	3	года	N-ская область, N-ский район, д. Слобода, ул. Счастливая, д. 00	
							(место проведения)	

Присутствовали	00	человек 	
1. Выборы председателя и секретаря собрания.
Предложены кандидатуры  Иванова Ивана Ивановича для избрания председателем собрания, 
Петрова Петра Петровича для избрания секретарем собрания
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
«За»  00	,

«Против»  00	,

«Воздержались» 00 	.

Решение собрания: избрать председателем собрания Иванова Ивана Ивановича,
 секретарем собрания Петрова Петра Петровича. 

2. Выдвижение в состав  участковой избирательной комиссии  избирательного участка № 0
(наименование и номер избирательной комиссии)

кандидатуры Сидорова Сидора Сидоровича 
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования:
«За»  00	,

«Против»  00	,

«Воздержались»  00	.

Решение собрания: выдвинуть в состав участковой избирательной комиссии избирательного 
 участка № 0 кандидатуру Сидорова Сидора Сидоровича.

Председатель собрания:                                                                                        И.И. Иванов
Секретарь собрания:                                                                                              П.П. Петров

Список избирателей, принявших участие в работе собрания

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте
18 лет – дата рождения)	Адрес места жительства	Подпись	
1.		Иванов Иван Иванович	0000	N-ская область, N-ский район, д. N-ская,        ул. N-ская, д. 00, кв. 0	Подпись	
2.		Петров Петр Петрович	0000	N-ская область, N-ский район, д. N-ская,             ул. N-ская, д. 00, кв. 0	Подпись	
3.		Сидоров Сидор Сидорович	0000	N-ская область, N-ский район, д. N-ская,             ул. N-ская, д. 00, кв. 0	Подпись	
4.		Федоров Федор Федорович	0000	N-ская область, N-ский район, д. N-ская,             ул. N-ская, д. 00, кв. 0	Подпись	
…